Mieux comprendre la schizophrénie

Mieux comprendre la schizophrénie
PEGA Health
Apr 8, 2022

Mieux comprendre la schizophrénie

La schizophrénie est une psychopathologie chronique complexe qui se traduit schématiquement par des perceptions perturbées de la réalité, des manifestations productives (ex. délires ou hallucinations) et des manifestations passives (ex. isolement social et relationnel). En pratique, un patient peut être très différent d'un autre, selon la nature et la sévérité des différents symptômes qu'il présente.

Trois types de symptômes peuvent se manifester de façon chronique ou sporadique (périodes psychotiques):

  • Ceux dits positifs sont les plus impressionnants : ils associent délires et hallucinations et peuvent entraîner un sentiment de persécution (paranoïa), de mégalomanie, d'incrédulité, d'excentricité, voire des hallucinations sensorielles, sont le plus souvent auditives et visuelles, et parfois en lien avec l'odorat, le toucher ou le goût.
  • Les symptômes négatifs (ou déficients) correspondent à un appauvrissement affectif et émotionnel. Les patients se retirent et s'isolent progressivement de la famille, des amis et des cercles sociaux. Il communique moins, a une volonté limitée et est déprimé. Il montre moins d'intérêt et de volonté et plus d'apathie, ce qui peut ressembler à de la dépression.
  • Enfin, les symptômes dissociatifs correspondent à une confusion dans la pensée, le langage, les émotions et le comportement physique. La cohérence et la logique de la parole et de la pensée sont perturbées. Le patient a du mal à se concentrer, à se souvenir, à comprendre ou à être compris. Il peut avoir des difficultés à planifier des tâches simples, comme le travail ou les courses, qui peuvent être source d'obstacles majeurs dans la vie quotidienne.

La schizophrénie débute après le premier épisode psychotique, qui malheureusement n'est pas toujours reconnu ni pris en charge. Elle suit alors une évolution fluctuante, avec des symptômes chroniques, allant parfois jusqu'au stade de psychose aiguë. Elle peut alors se stabiliser avec des symptômes résiduels d'intensité variable selon les personnes. Le pronostic varie en fonction des caractéristiques de la maladie et du moment du traitement.

Un risque contre soi-même

Malgré l'importance accordée à certains articles de journalisme, les schizophrènes socialement nocifs sont une minorité. La violence éclate lors d'une crise en de rares occasions, et une telle agression est souvent dirigée contre le patient lui-même. Environ la moitié des personnes atteintes de schizophrénie font au moins une tentative de suicide au cours de leur vie. 10 à 20 % des personnes meurent de la maladie, surtout au cours des premières années.

Criticité et Vulnérabilité de la période de l’adolescence

La schizophrénie touche environ 0,7% à 1% de la population mondiale. Elle concerne aussi bien les femmes que les hommes, ces derniers semblant être concernés par des formes précoces et invalidantes. Cela semble être plus fréquent chez les personnes qui vivent dans les zones urbaines et celles issues de l'immigration.

La maladie apparaît généralement pendant l'adolescence, entre 15 et 25 ans, mais elle commence généralement plus tôt et se présente sous des formes plus bénignes.

Pour comprendre ces particularités épidémiologiques, il faut se tourner vers les mécanismes biologiques associés à la maladie : en effet, le cerveau est une structure dynamique caractérisée par sa plasticité, c'est-à-dire sa capacité à se construire et à se réorganiser dans le temps, à vivre selon événements et expériences. Le stress associé à certaines affections, épisodes infectieux ou exposition à des substances peut altérer la qualité de cette plasticité et favoriser certains troubles comme la schizophrénie.

De 10-12 ans à 30 ans, le passage de l'enfance à l'âge adulte se traduit par une phase de maturation cérébrale particulièrement intense, au cours de laquelle les neurones et différentes zones du cerveau se réorganisent. Par conséquent, l'adolescence est une période critique pour le fonctionnement normal du cerveau à l'avenir. Perturber les processus cérébraux qui le caractérisent pourrait avoir des conséquences néfastes plus tard.

Cela explique pourquoi la plupart des maladies mentales surviennent avant l'âge de 25 ans. Heureusement, pour la même raison, cette période constitue une phase où une intervention thérapeutique appropriée peut être particulièrement efficace.

L’origine de cette pathologie…

La schizophrénie est un trouble d'origine multifactorielle. Son développement est le résultat d'interactions entre les gènes et l’environnement, suggérant que des facteurs environnementaux contribuent à la susceptibilité génétique.

Il existe a priori deux susceptibilités génétiques à la maladie : D'une part, certains variants génétiques ont été identifiés comme étant associés à un risque légèrement accru de développer la maladie lors d'une exposition à des facteurs de risque environnementaux. Cependant, leur impact modeste rend leur identification difficile.

En revanche, certaines mutations ponctuelles rares ont été décrites comme ayant un impact significatif sur le risque de développer une schizophrénie. Ils affectent préférentiellement les gènes qui jouent un rôle dans la plasticité neuronale, qu'ils partagent en partie avec les gènes d'autres troubles neurodéveloppementaux.

Globalement, le rôle de la génétique reste donc modeste : la maladie survient encore 10 fois moins fréquemment que ces facteurs de susceptibilité génétique ne sont retrouvés dans la population générale. Parmi les jumeaux ayant le même patrimoine génétique, lorsque l'un est atteint de schizophrénie, le risque que le second développe la maladie n'est que d'environ 40 %.

Stress, cannabis.. Quels effets ?

Différents facteurs environnementaux contribuent au développement de la maladie, en particulier pendant la période critique de l'adolescence et du début de l'âge adulte.

Les travaux ont également montré que certains facteurs qui affectent le développement du cerveau, tels que des problèmes de développement fœtal dus à une incompatibilité rhésus ou des complications associées à la contraction de la grippe pendant la grossesse, augmentent le risque de schizophrénie ultérieure, mais l'effet reste comparable faible. Ainsi, les troubles précoces du développement ont été identifiés comme des facteurs favorisant l'émergence de la schizophrénie.

Deux autres paramètres constituent des facteurs de risque reconnus pour induire des épisodes psychotiques :

  • Le premier correspond au stress, qui a été décrit comme pouvant altérer divers mécanismes biologiques (neurogenèse, activité des facteurs de croissance et survie des neurones, etc.) dans plusieurs structures cérébrales (hippocampe, cortex préfrontal, amygdale, etc.) Par conséquent, cela peut expliquer l'incidence plus élevée de la maladie chez les sujets dans les zones urbaines ou avec des routes migratoires, en particulier dans l'enfance et l'adolescence. 
  • La seconde correspond à la consommation de substances psychoactives, notamment de marijuana : le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) perturbe la maturation cérébrale en agissant sur les récepteurs qu'il active, nombreux sont ceux dans les zones du cerveau impliquées dans les troubles psychiatriques, notamment régionaux la plasticité est importante à l'adolescence. Ainsi, la consommation de marijuana double le risque de schizophrénie, mais cela varie d'une personne à l'autre. Cet effet dépend de la dose, de la teneur en THC du produit, du temps d'utilisation et de l'âge d'exposition. Les travaux de l'Inserm ont également montré que les consommateurs les plus sensibles aux effets psychotiques du cannabis possèdent des variants génétiques spécifiques.

Enfin, d'autres aspects liés à l’hygiène de vie joueront également un rôle important : la qualité du sommeil, la nutrition, l'apport de facteurs neurotrophiques (qui favorisent la croissance et la survie des neurones) comme l'acide folique.

Des symptômes jusqu’au diagnostic

La schizophrénie est un trouble souvent difficile à diagnostiquer. Par conséquent, il n'est pas rare de poser un diagnostic lorsque la maladie s'est développée depuis plusieurs années.

La difficulté à établir un diagnostic est due à la variété des symptômes, qui peuvent parfois être confondus avec la dépression, l'anxiété sévère ou le trouble bipolaire, en particulier lorsque des symptômes déficitaires sont présents.

Des symptômes difficiles à être identifiés

Dans les trois quarts des cas, la schizophrénie n'est pas une maladie d'apparition soudaine. Elle débute par des symptômes bénins, généralement non spécifiques, associés à des difficultés cognitives. Ces symptômes annonciateurs ou « prodromiques » correspondent à des états mentaux à risque de développer une psychose. Les symptômes sont non seulement moins intenses, mais aussi moins fréquents ou moins persistants. 

L'évolution vers la schizophrénie n'est pas inéluctable à ce stade, puisque seulement un tiers des personnes concernées développeront un premier épisode psychotique, selon les statistiques, et plus de la moitié d'entre elles développeront par la suite une schizophrénie chronique.

Visant un repérage précoce, toute la difficulté est de ne pas prendre à la légère les changements de comportement chez les adolescents et de ne pas tirer la sonnette d'alarme trop vite : une évaluation médicale doit être demandée face à certains signes, comme les changements de comportement et d'intérêts, le repli sur soi, l'arrêt des activités quotidiennes. , des pensées d'étrangeté telles que des sentiments télépathiques, des pensées de persécution, ou encore des préjugés mystiques ou philosophiques évidents, des perceptions altérées... Les jeunes peuvent aussi avoir l'impression que les mêmes pensées ne sont plus pensées avec succès dans la voie, ou le sentiment de changer pensées.

L'isolement social et la baisse des performances scolaires accompagnent souvent les premiers symptômes, même s'ils ne constituent pas des éléments alarmants pris isolément. Il est donc pertinent que les jeunes décrocheurs ou décrocheurs se tournent rapidement vers l'orientation professionnelle : cela permet une évaluation précise et multidisciplinaire de la situation. Il peut également tenter d'arrêter la dérive, si nécessaire, et prévenir le risque d'évoluer vers une psychose avérée voire une schizophrénie.

Les interventions pendant la période prodromique peuvent limiter le risque de conversion en psychose ou le risque de psychose sévère. Il a été démontré que des soins précoces appropriés limitent l'entrée dans les stades chroniques de la maladie et améliorent les chances de rémission, permettant aux jeunes de reprendre leurs études, leur travail et leur vie. Dans tous les cas, l'évaluation et la prise en charge précoce des vulnérabilités augmentent les chances d'amélioration - même si le diagnostic est incertain - en identifiant un effet de levier sur les facteurs précipitants et en faveur des facteurs protecteurs.

Il faut comprendre que le premier épisode psychotique ne débouche pas toujours sur la schizophrénie : certains jeunes développeront un autre trouble (trouble bipolaire, toxicomanie) ou, pour certains, développeront sans rééducation en cas de maladie chronique.

La prise en charge 

La prise en charge du premier épisode psychotique est globale, multidisciplinaire, et articulée autour de facteurs médicaux, sociaux, psychologiques… s’adaptant à la variété des symptômes, à la situation de chaque patient, à la spécificité de ce stade de la maladie et aux besoins d’accompagnement, tranches d’âge, antécédents cognitifs, médicaux et développementaux, toxicomanie et présence environnementale. L'hospitalisation est souvent nécessaire à la première poussée car elle est invasive, mais une prise en charge précoce peut l'éviter.

La médication et la réadaptation psychosociale doivent être associées à une prise en charge active des addictions associées qui sont des facteurs de risque de mauvaise observance, de complications, de rechute et d'hospitalisation. Il est donc impératif d'accompagner un patient qui consomme du cannabis en sevrage.

Les médicaments psycholeptique

Sur le plan médicamenteux, le traitement de première intention repose sur les antipsychotiques de seconde génération (ou antipsychotiques « atypiques » : rispéridone, aripiprazole, quétiapine, olanzapine). Il est généralement introduit progressivement jusqu'à ce qu'une dose efficace soit atteinte. Le traitement doit être chronique : au moins 2 ans après la première crise et plus de 5 ans après la deuxième crise. 

Le traitement et le maintien d'une dose efficace sont plus faciles avec une solution injectable à action prolongée. Il peut être ajusté (par des modifications moléculaires ou combinatoires) en fonction de la tolérance et de l'efficacité observées. L'hospitalisation du patient peut être nécessaire pour faciliter la mise en route du premier traitement. D'autres médicaments psychotropes tels que les antidépresseurs ou les anxiolytiques peuvent être utilisés en association en fonction des symptômes du patient.

En fin de compte, les antipsychotiques ont révolutionné la vie des patients. Ils atténuent leurs symptômes, principalement les symptômes "positifs" et diminuent les rechutes, et permettent à certains patients d'obtenir une "guérison fonctionnelle" associée à une bonne qualité de vie.

Malheureusement, jusqu'à un quart des patients présentent une résistance aux antipsychotiques. Certaines molécules peuvent être spécifiées en deuxième intention, comme la clozapine.

Une approche psychosociale est indispensable

Les difficultés cognitives et sociales ou la perte d'autonomie dans la vie quotidienne ont un impact important sur le processus de rétablissement (difficulté à reprendre des activités professionnelles, difficulté à vivre seul, etc.) : la réadaptation psychosociale aide les personnes à progresser vers l'atteinte de leurs objectifs de planification de vie. Elle s'appuie sur les capacités des patients et vise à les utiliser pour améliorer leur quotidien. Il comprend notamment :

  • Rééducation cognitive (ou remédiation), notamment pour traiter les symptômes de confusion. Il s'agit d'une technique non médicamenteuse qui consiste à identifier les différentes composantes cognitives (troubles de l'attention, de la mémoire, du pouvoir exécutif, etc.) altérées par la maladie et à trouver des solutions pour guérir ou éviter ces maladies par des jeux de rôle, des exercices ou une éducation sur soi-même. . Elle prend le plus souvent la forme d'un entretien individuel entre le patient et un professionnel de santé (psychologue, infirmier, etc.) formé à cette thérapie, 2 à 3 séances par semaine pendant environ 3 à 6 mois.
  • Certaines modalités de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) permettent au patient de gérer ses symptômes négatifs et positifs et l'aident à éviter l'autolimitation et la désocialisation progressive. Ces thérapies peuvent aborder des dimensions émotionnelles (anxiété, estime de soi, gestion du stress), sociales (mode de vie, motivation à assumer et aller vers les autres), voire médicales (réduire l'épuisement mental, éduquer sur la maladie).
  • Des cours sociaux cognitifs (sur la maladie, les symptômes, le traitement, etc.), de l'ergothérapie et/ou du soutien social et professionnel, etc. peuvent également être envisagés au besoin.
  • La psychoéducation ou éducation thérapeutique du patient (ETP) du patient est un élément essentiel de la prise en charge, permettant à la personne concernée de mieux comprendre la maladie, les symptômes, les traitements, et son état de santé général, et de l'aider à "faire face".
  • Le soutien et l'éducation de l'entourage sont également essentiels pour assurer un bon engagement des patients et de leurs familles. Le programme BREF est la première étape du parcours d'un soignant et son but est d'éduquer les soignants sur le système existant. Le programme Profamille est inestimable pour aider les parents à développer leurs connaissances et leur compréhension de la maladie et leur donner les outils pour faire face et réduire le fardeau.

Tous ces plans doivent être adaptés aux circonstances vécues, et des plans spécifiques sont nécessaires pour les patients présentant un premier épisode de maladie.

L’engagement du patient et l’accès aux soins…

La prise en charge précoce, la qualité de l'accompagnement psychosocial, l'accès aux soins et l'adhésion du patient aux soins constitueront les éléments d'un bon pronostic. Au niveau individuel, les femmes sont plus susceptibles d'avoir une évolution favorable que les hommes et ceux qui traitent activement la maladie.

À l'inverse, les personnes isolées socialement et qui présentent des symptômes négatifs à évolution rapide ou des retards prolongés de diagnostic ont de moins bons résultats.

Mais les principaux facteurs pronostiques étaient l'adhésion au traitement et l'engagement envers les soins. D'où l'importance de la psychoéducation pour améliorer l'observance du traitement par le patient. Près de la moitié des patients ont arrêté le traitement au cours de la première année parce qu'ils ignoraient leur maladie (déni), parce qu'ils se sentaient mieux ou à cause d'effets secondaires (notamment la prise de poids) qui les exposaient à un risque élevé de rechute.

Au final, environ un tiers des patients étaient en rémission persistante après plusieurs années de traitement : ils ont retrouvé leur vie sociale, professionnelle et affective. Dans d'autres cas, grâce au suivi médical, la maladie persiste dans le temps et les symptômes sont plus ou moins contrôlés mais peuvent réapparaître. Malheureusement, 20 à 30 % des sujets répondent encore mal au traitement.

Qu’en est il des cas de résistance aux traitements ?

La stimulation magnétique transcrânienne est parfois efficace chez les patients résistants au traitement ou utilisée avec des antipsychotiques. Cette thérapie a comme objectif d'appliquer un champ magnétique sur une zone du cerveau pendant quelques secondes. Plusieurs séances sur une courte période semblent être particulièrement efficaces pour réduire la sévérité des hallucinations.

Enfin, dans les formes sévères ou résistantes de la maladie, une thérapie électroconvulsive (chocs électriques) peut être nécessaire. Ceci est particulièrement vrai chez certains patients présentant des formes catatoniques (associées à des troubles psychomoteurs spécifiques), des troubles ou des troubles de l'humeur associés.

Qu’est affecte la schizophrénie ?

La schizophrénie est associée à des anomalies cérébrales qui affectent :

  • Matière grise, au niveau des neurones et/ou des cellules nerveuses, ces dernières correspondant à des prolongements permettant le contact entre les neurones et les cellules gliales
  • Substance blanche, absence d'oligodendrocytes et/ou anomalies de la myéline, la gaine lipidique des fibres nerveuses

A ce jour, même si ces anomalies sont insuffisantes pour confirmer un diagnostic à l'échelle individuelle, des études d'imagerie doivent être réalisées car elles peuvent révéler des altérations cérébrales (marqueurs d'infection ou d'états inflammatoires, anomalies du développement, par exemple) corrélées au diagnostic d'un autre maladie.

Les données des techniques d'examen les plus puissantes suggèrent que les anomalies observées peuvent aider à décrire le diagnostic et le pronostic possible de la maladie (réponse au traitement, évolution vers la psychose chez les personnes présentant des symptômes réduits).

Mieux comprendre l’action des facteurs de risque

Les chercheurs tentent également de mieux comprendre l'influence des facteurs génétiques et environnementaux sur l'apparition et la progression de la maladie. L'espoir est que des mesures préventives seront prises, tandis que de nouvelles cibles thérapeutiques seront découvertes, permettant de traiter la cause de la maladie, pas seulement les symptômes.

La première analyse épigénétique de l'étude ICAAR montre l'importance de l'inflammation, de la neuroplasticité et des voies de réponse oxydative dans le premier épisode psychotique chez les jeunes à risque d'état mental. D'autres études ont également mis en évidence le rôle des rétrovirus dans certaines infections précoces, la toxoplasmose, ou la neuroinflammation ou l'auto-immunité (notamment les formes plus rares associées à certaines encéphalites).

Les chercheurs s'intéressent également aux problèmes de développement cérébral pouvant être associés à certaines schizophrénies. Des études ont montré que certaines personnes autistes développent parfois une forme de schizophrénie atypique. Ces anomalies précoces du développement sont par exemple au cœur des travaux de Karine Loulier pour mieux comprendre ce qui se passe dans différentes populations neuronales grâce au marquage neuronal.

En pratique, certaines personnes atteintes de troubles neurodéveloppementaux sont à risque de certaines formes de schizophrénie. Il y aura un continuum entre les deux, dont les mécanismes restent à comprendre. Dans tous les cas, ces formes nécessitent une thérapie et une prise en charge psychosociale spécifiques.

Une prise en charge précoce est vivement conseillée

Une prise en charge précoce évite une détérioration de la santé du patient et un isolement excessif. C'est pourquoi les cliniciens cherchent à identifier les marqueurs de l'apparition et de la progression de la maladie à un stade précoce, en commençant par la phase "prodromique" des années avant l'apparition des symptômes.

L'étude européenne EU-GEI et son pendant français (l'étude ICAAR) se sont penchés sur des personnes présentant des états mentaux à risque, des signes d'affaiblissement pouvant prédire la schizophrénie.

Le projet de recherche européen PRONIA propose un outil de pronostic actuellement développé basé sur des algorithmes d'apprentissage informatique (e-learning), à partir de données cliniques et d'imagerie. L'idée est de développer un moyen d'identifier les individus à haut risque avec environ 1 chance sur 3 de développer une transition psychotique dans les deux ans.

L'identification précoce des patients reste difficile et les critères cliniques à la disposition des médecins sont peu précis et insuffisants. Des marqueurs génétiques ou moléculaires complémentaires seront nécessaires. Mais pour l'instant, personne n'a été identifié. L'énorme hétérogénéité des symptômes présentés par les patients complique cette quête : il est difficile de construire un profil homogène à partir duquel étudier d'éventuels fonds génétiques communs.

De plus, cette hétérogénéité suggère que la schizophrénie n'est pas une forme, mais des formes multiples, avec leurs propres caractéristiques cliniques et biologiques. Ces différentes formes peuvent nécessiter une prise en charge médicale spécifique et individualisée.

Ces formes doivent être classées en premier afin qu'elles puissent être clairement identifiées. Des études de cohorte le long de cette voie sont nécessaires, incluant notamment la population des 15 à 25 ans, les périodes de vulnérabilité à certains facteurs de risque environnementaux, les périodes critiques d'apparition de la maladie et les périodes déterminant le pronostic à moyen terme.